Uit: Samenspraak 84 | Inhoudstafel >

Edito

Fonds voor de Medische Ongevallen: wat kan wel en wat kan niet?

Sinds 2012 is het Fonds voor de Medische Ongevallen operationeel. Bij dit orgaan kunnen patiënten en/of hun rechthebbenden die na 2 april 2010 met een medisch ongeval geconfronteerd worden, vragen of ze in aanmerking komen voor schadevergoeding. Sinds 2012 is het Fonds voor de Medische Ongevallen operationeel. Bij dit orgaan kunnen patiënten en/of hun rechthebbenden die na 2 april 2010 met een medisch ongeval geconfronteerd worden, vragen of ze in aanmerking komen voor schadevergoeding. Het Vlaams Patiëntenplatform vroeg dr. Mia Honinckx, directeur van het Fonds voor de Medische Ongevallen, uitleg over een aantal zaken.

Vlaams Patiëntenplatform: Het Fonds ontvangt veel aanvragen  en kampt momenteel met een achterstand in de dossiers die het moet behandelen. Niet alle aanvragen van patiënten leiden tot een positief advies voor schadevergoeding. Men hoort wel eens dat er bij sommige patiënten verkeerde verwachtingen over het Fonds bestaan. Klopt deze bewering? Zo ja, wat kan u patiënten aanraden alvorens zij al dan niet een aanvraag bij jullie indienen?

Het Fonds voor de medische ongevallen, afgekort FMO, heeft inderdaad een achterstand in de behandeling van de aanvragen. Dat komt onder meer doordat het FMO operationeel werd nadat de wet van 31 maart 2010 betreffende de vergoeding van schade als gevolg van gezondheidszorg, in werking trad. Ook het personeelskader en de invulling ervan kwamen dus later. Ondertussen heeft het FMO al ruim 1/3 van de aanvragen behandeld.

FMO betekent niet sowieso een schadevergoeding

Aan de hand van de aanvragen die binnenkomen, stelt het FMO inderdaad vast dat er verkeerde verwachtingen bestaan. Aanvragers verwachten en hopen sowieso op een vergoeding, terwijl het FMO maar onder strikte voorwaarden een vergoeding kan uitbetalen.

De wet van 31 maart 2010 voorziet:

  • een schadevergoeding door het FMO wanneer het gaat om een medisch ongeval zonder aansprakelijkheid en de schade voldoende ernstig is in de zin van de wet;
  • een schadevergoeding door het FMO wanneer de door het FMO aanvaarde aansprakelijkheid van de zorgverlener wordt betwist en de schade voldoende ernstig is in de zin van de wet; 
  • een vergoeding door het FMO wanneer de aansprakelijkheid van de zorgverlener niet of niet voldoende is gedekt door een verzekeringsovereenkomst;
  • een vergoeding door het FMO wanneer de verzekeraar van de aansprakelijke zorgverlener een kennelijk ontoereikend voorstel doet tot vergoeding.

De ‘ernstgraad’ is wettelijk bereikt in de volgende vier gevallen:

  1. De patiënt is minstens 25 % blijvend invalide.
  2. De patiënt is tijdelijk arbeidsongeschikt gedurende minstens 6 opéénvolgende maanden of 6 niet-opéénvolgende maanden over een periode van 12 maanden.
  3. De schade verstoort bijzonder zwaar, ook economisch, de levensomstandigheden van de patiënt.
  4. De patiënt is overleden.

In een belangrijk deel van de aanvragen stelt het FMO vast dat het niet gaat om een medisch ongeval (niet met en niet zonder aansprakelijkheid). In die gevallen is er dus geen vergoeding mogelijk, ongeacht de ernst van het ongeval.

FMO: ook advies

De opdrachten van het FMO zijn wettelijk veel ruimer dan het uitbetalen van schadevergoedingen. Het FMO geeft namelijk ook adviezen, na grondig onderzoek van de dossiers.

Het is niet abnormaal dat de verwachtingen van patiënten in dit beginstadium niet realistisch zijn. Bovendien stimuleren de lage drempel en het kosteloze karakter de patiënten ertoe om hun aanvraag in te dienen bij het FMO. Door de informatieverstrekking via diverse kanalen (pers, website, jaarverslag, …) en de bekendmaking van de adviezen tracht het FMO meer transparantie te bieden over de doelstellingen en de draagwijdte van de wet.

Geen ‘no-fault’-wet

In de pers en in het kader van studiedagen duiken er af en toe nog andere misvattingen op. Er  is  bijvoorbeeld nog sprake van de ‘no-fault’-wet (ook het ‘éénspoorsysteem’ genoemd), dat dateert van 15 mei 2007. Daarbij wilde de wetgever meer benadeelde patiënten vergoeden zonder dat ze een fout hoefden aan te tonen. Die wet is echter nooit in werking getreden.

Het FMO verlaagt de drempel

Het FMO is opgericht, mede door de complexiteit van het aansprakelijkheidsrecht in België, met de bedoeling om hulp te bieden aan patiënten die de bomen door het bos niet meer zien wanneer ze een medisch ongeval hebben. Belangrijke vragen zijn dan bijvoorbeeld:

  • Wat waren de juiste omstandigheden?
  • Wie moet de patiënt aanspreken?
  • Wat is de rechtsverhouding tussen de patiënt en de arts/het ziekenhuis?
  • Op welke grondslag moet de vordering gebaseerd zijn?
  • Enz.

De toegangsdrempel tot het FMO is daarom zeer laag gehouden. Het is voldoende dat de persoon die meent schade te hebben als gevolg van gezondheidszorg een aangetekende brief stuurt naar het FMO en advies vraagt over:

  • de eventuele aansprakelijkheid van de zorgverlener of het eventuele medische ongeval zonder aansprakelijkheid
  • informeert naar de ernst van de schade.

Aangezien de voorwaarden in de wet strikt zijn en het FMO pas bij hoge ernst een vergoeding kan betalen, is het belangrijk dat patiënten voldoende informatie hebben (o.a. over de eventuele volgende stappen), nog vooraleer ze een dossier indienen. Twee tips:

  1. Er staat heel wat informatie op de website van het FMO en de website van het RIZIV.
  2. Patiënten kunnen ook al contact opnemen met het FMO voordat ze een aanvraag indienen. Zo kunnen ze vooraf al de nodige informatie verkrijgen over de draagwijdte van de wet: Callcenter voor de medische ongevallen op werkdagen tussen 8 u en 17 u.- Tel: 02 790 10 90

Andere contactpersonen en instanties

Het FMO stelt ook vast dat de aanleiding om een aanvraag in te dienen vaak een communicatieprobleem is met de betrokken zorgverlener(s). Het advies is dan in eerste instantie dat de patiënt toch de zorgverlener contacteert, al dan niet bijgestaan door zijn huisarts, zodat die de situatie kan verduidelijken.

Het FMO raadt de patiënt verder ook aan om:

  • contact op te nemen met zijn verzekeringsinstelling/ziekenfonds
  • een beroep te doen op een patiëntenorganisatie.

Die instanties kunnen de patiënt met raad en daad bijstaan en te hoge verwachtingen temperen.

Daarnaast is het ook mogelijk om de ombudsdienst van het ziekenhuis te contacteren als het incident zich heeft voorgedaan in een ziekenhuisomgeving.

Vlaams Patiëntenplatform: Om de dossiers bij het Fonds te onderzoeken moeten er vaak medische expertises georganiseerd worden. Tijdens zo’n expertise evalueren artsen aangeduid door het Fonds en de bijstandsartsen van de betrokken zorgverlener(s) en het slachtoffer de oorzaak en ernst van de medische schade. Medische expertises zijn voor patiënten vaak geen aangename ervaring. Bij verzekeringsgeschillen kan het er bijvoorbeeld soms hard aan toe gaan. Wij hebben vernomen dat het Fonds enkele richtlijnen heeft opgesteld om zijn expertises zowel op menselijk als inhoudelijk vlak kwaliteitsvol te laten verlopen. Kan u hier iets meer over vertellen? Speelt het Fonds hier een voorbeeldrol inzake medische expertises in België?

Als een aanvraag administratief ontvankelijk is, rijzen er soms vragen over specifiek medische aangelegenheden. Het FMO kan dan een expertise organiseren, al dan niet tegensprekelijk (d.w.z. alle partijen zijn aanwezig).

Tegensprekelijke expertises - Ongenoegen/agressie

Bij de tegensprekelijke expertises waren er, voornamelijk in de beginperiode van het FMO, patiënten die hun ongenoegen hebben geuit over de gang van zaken en de agressieve houding van bepaalde raadsgeneesheren en raadslieden van verzekeringsmaatschappijen of zorgverleners.

Maatregelen FMO

Het FMO moet een neutrale rol spelen in de organisatie van een expertise. Het neemt dan ook nooit deel aan de expertise. Het stelt wel een onafhankelijke expert aan om de expertise in goede banen te leiden en de nodige vaststellingen te doen.

De bevinding dat een expertise in sommige gevallen intimiderend overkwam bij patiënten heeft het FMO ertoe aangezet om een aantal maatregelen nemen.

1.    De door het FMO aangeduide experten moeten de expertises waarvoor zij aangeduid zijn in goede banen leiden met de nodige neutraliteit en evenwichtigheid en met respect voor alle partijen. Het is voor het FMO belangrijk dat de patiënt/aanvrager tijdens de expertise een evenwaardige partij is.

2.    Het FMO heeft een informatiebrochure opgesteld, zodat patiënten antwoorden krijgen op de onderstaande vragen. Alle partijen kunnen ook altijd terecht bij het FMO met bijkomende vragen over de organisatie en het verloop van een expertise.

  • Waarom vindt er een medische expertise plaats?
  • Wat is de exacte rol van het FMO in de medische expertise?
  • Hoe verloopt een expertise?
  • Wie voert de expertise uit?
  • Wat zijn de rechten van de patiënt/aanvrager tijdens de expertise?

3.    Het FMO heeft deze problematiek ook aangekaart bij Assuralia en de verzekeringsmaatschappijen.

4.    Het is voor het FMO belangrijk dat de expertises correct verlopen. Daarom heeft het een ‘disclosure’, een specifiek hoofdstuk, toegevoegd aan de opdracht voor de experten. Dat bepaalt dat de expert:

  • al zijn gegevens kenbaar maakt;
  • erover waakt dat de raadgevers die aan de expertise willen deelnemen aan de andere partijen hun identiteit en adresgegevens meedelen en ook de identiteit van hun opdrachtgever en hun kwalificaties.

Dat gebeurt met het oog op maximale transparantie.

VPP: Het Fonds heeft ook de taak om statistieken aan te leggen over het soort en het aantal medische ongevallen die in België plaatsvinden. Op basis van deze gegevens zou het Fonds ook preventieve adviezen kunnen uitbrengen. Is het al mogelijk voor het Fonds om na vier jaar werking enkele adviezen geven over hoe bepaalde medische ongevallen vermeden kunnen worden?

De wet van 31 maart 2010 bepaalt dat het jaarlijkse activiteitenverslag van het FMO aanbevelingen moet bevatten om schade als gevolg van gezondheidszorg te voorkomen. De wet kent het FMO immers ook een preventieopdracht toe (naast zijn voornaamste opdracht van vergoeding en controle van de vergoeding), op basis van:

  • de vaststellingen in het kader van de behandeling van de ingediende dossiers
  • de algemene besprekingen in het Beheerscomité van het FMO.

Nu nog geen aanbevelingen

Tot nu toe beschikt het FMO over onvoldoende gegevens om op een gefundeerde wijze aanbevelingen te formuleren met het oog op de preventie van schadegevallen. Naarmate het FMO meer adviezen zal verstrekken, ontstaat een representatief beeld dat toelaat om deze preventieve opdracht te behartigen.

Publicatie in volgend jaarverslag

Van bij aanvang heeft het FMO grote inspanningen geleverd om zijn statistieken te verfijnen. Die inspanningen, in combinatie met de voortdurende toename van het aantal dossiers, leiden ertoe dat het FMO snel voldoende basisgegevens zal hebben om dergelijke aanbevelingen te kunnen uitwerken.

Wanneer deze gegevens pijnpunten blootleggen met betrekking tot bepaalde types van schadegevallen en betrokken specialisaties, is het de taak van het FMO om deze aan te kaarten en zullen, in overleg met de betrokken disciplines en andere maatschappelijke actoren, aanbevelingen worden geformuleerd over mogelijke preventiemaatregelen. Die maatregelen zullen worden verspreid naar de betrokken sectoren en worden gepubliceerd in het jaarverslag.

Overname van inhoud

Alle artikels uit de nieuwsbrief van het Vlaams Patiëntenplatform mogen overgenomen worden mits bronvermelding, als volgt: © (jaartal) Vlaams Patiëntenplatform. Het Vlaams Patiëntenplatform verdedigt de belangen van de patiënt bij het politiek beleid en de gezondheidsinstellingen. www.vlaamspatientenplatform.be.