Uit: Samenspraak 76 | Inhoudstafel >

Edito

Een adviserend geneesheer aan het woord

Binnen het thema ‘werk en tegemoetkomingen’ speelt de adviserend geneesheer dikwijls een cruciale rol. Zeker bij arbeidsongeschiktheid hangt er veel af van het oordeel en advies van deze arts. Omdat we merken dat de adviserend geneesheer voornamelijk gezien wordt als boeman besloten we om tijdens de studiegroep werk en tegemoetkomingen de dialoog aan te gaan. Het resultaat was een boeiend en verhelderend gesprek waaruit bleek dat de meeste adviserend geneesheren vooral een bondgenoot willen zijn. Omdat het onmogelijk is om op één avond alle taken van een adviserend geneesheer te bespreken, vroegen we de arts in kwestie om zich te beperken tot zijn rol binnen het domein van arbeidsongeschiktheid.

Op zoek naar de reden waarom je niet meer kan werken

Als inleiding lichtte de adviserend geneesheer enkele basisprincipes toe. De eerste maand dat je arbeidsongeschikt bent, komt het ziekenfonds nog niet tussen. Tijdens deze periode betaalt je werkgever een gewaarborgd inkomen. Na deze eerste maand kom je bij het ziekenfonds terecht en krijg je een ziekte-uitkering. Uitkeringen zijn bedoeld om een verlies van inkomen op te vangen. Omdat je ziek bent, kan je niet meer werken en valt je inkomen dus weg. De spreker benadrukte dat het belangrijk is om te achterhalen wat de precieze oorzaak van het inkomensverlies is, namelijk een ziekte of ongeval, een arbeidsongeval of een beroepsziekte. Op basis daarvan wordt bepaald op welke uitkering je een beroep kan doen. De volgende stap die het ziekenfonds dan ook zal zetten, is nagaan wat de werkelijke oorzaak is van je inkomensverlies. Het kan immers zijn dat het om een arbeidsongeval of een beroepsziekte gaat en daarvoor is het ziekenfonds zelf niet bevoegd. Mogelijk wordt je dossier dus doorverwezen naar een andere instantie: dat is positief voor jou want voor arbeidsongevallen en beroepsziekten worden hogere vergoedingen uitbetaald. De ziekte-uitkering die je eventueel al hebt ontvangen vóór je werd doorverwezen, moet je niet terugbetalen aan het ziekenfonds. Het ziekenfonds vordert die bedragen zelf terug van de instantie waarnaar je wordt doorverwezen.

Slechts één percentage van toepassing: 66% arbeidsongeschikt

Stel dat het toch gaat om ‘arbeidsongeschiktheid binnen de ziekteverzekering’ en het inkomensverlies dus te wijten is aan een ziekte of ongeval, dan blijft je dossier dus bij het ziekenfonds. In dat geval zijn er een aantal belangrijke stappen die worden doorlopen. Allereerst zal de adviserend geneesheer nagaan of je ‘verdienvermogen gedaald is tot een derde van het verdienvermogen in gezonde toestand’. De berekeningswijze is niet eenvoudig. 

De regelgeving op dat vlak dateert nog uit een tijd dat de meerderheid van de werknemers werd betaald op basis van een stukloon, dat wil zeggen dat ze betaald werden per geproduceerd stuk. Bijvoorbeeld: een fabrieksarbeider heeft als taak om dozen te vullen. Per dag vult hij 100 dozen en hij ontvangt €1 loon per gevulde doos. Omwille van een ziekte kan hij nog maar 33 dozen vullen per dag en ontvangt hij bijgevolg nog maar €33 voor zijn gepresteerde arbeid. Zijn verdienvermogen neemt af van €100 naar €33 en is dus gedaald tot een derde van wat hij kon verdienen voor hij ziek werd. Volgens de wetgeving moet de adviserend geneesheer nog steeds dergelijke berekening maken, maar vandaag de dag is dat onmogelijk geworden. In praktijk zal de adviserend geneesheer vergelijken wat de job vereist van een werknemer en tot wat die werknemer nog in staat is.

Het is belangrijk om te weten dat er binnen de ziekteverzekering maar één percentage wordt gehanteerd in het kader van arbeidsongeschiktheid: 66 procent. Als je verdienvermogen gedaald is tot een derde van je oorspronkelijke vermogen, dan ben je dus voor 66 procent (twee derde) arbeidsongeschikt. Dit is ook de enige mogelijkheid: je kan niet 40 of 57 of 88 procent arbeidsongeschikt zijn. Dergelijke percentages arbeidsongeschiktheid komen enkel voor bij private verzekeringen en dat is een heel andere situatie dan de ziekteverzekering. Een adviserend geneesheer moet dus enkel antwoorden op de vraag of de persoon in kwestie voor 66 procent arbeidsongeschikt is. Als dit niet het geval is, kan je geen beroep doen op een ziekte-uitkering. Is dit wel het geval, dan ontvang je een ziekte-uitkering en moet je de volgende stappen in het proces doorlopen.

Wanneer moet je opnieuw aan de slag?

Tijdens de eerste zes maanden van je arbeidsongeschiktheid ligt de focus op je huidige job. Zolang je ziekte ervoor zorgt dat je deze job niet terug kan uitoefenen, blijf je arbeidsongeschikt. Bijvoorbeeld: een verpleegkundige moest haar werk stopzetten omwille van ernstige rugklachten. Zolang deze rugklachten blijven aanhouden, kan zij het werk als verpleegkundige niet hervatten en blijft ze dus arbeidsongeschikt. Na die periode van zes maanden wordt de focus verlegd en kijkt de adviserend geneesheer niet enkel- naar de huidige job. Hij neemt alle mogelijke beroepsactiviteiten die de persoon in kwestie zou kunnen uitoefenen in beschouwing. Zo is de verpleegkundige uit het voorbeeld op basis van haar opleiding wel in staat om medisch secretariaat te doen en zullen haar rugklachten hiervoor een minder groot obstakel vormen.

Wanneer de adviserend geneesheer vaststelt dat de persoon in kwestie op basis van zijn opleiding of capaciteiten een andere job kan uitoefenen dan zijn huidige job, dan is de ziekte niet langer de oorzaak van het inkomensverlies (zie hierboven). De adviserend geneesheer mag geen rekening houden met de economische realiteit en moet in bovenstaand voorbeeld dus niet nagaan of er wel vacatures zijn voor medisch secretariaat. Als de verpleegkundige niet aan de slag kan in die nieuwe functie, dan is de oorzaak van haar inkomensverlies niet langer haar aandoening. De oorzaak van haar inkomensverlies is dan het ‘niet hebben van een job’. In dat geval hoort haar dossier thuis bij de werkloosheid en niet langer bij de ziekteverzekering. Ze zal dus geschorst worden uit de ziekteverzekering.

De spreker benadrukte dat hij het als een plicht van een adviserend geneesheer ziet om mensen voor te bereiden op een mogelijke schorsing uit de ziekteverzekering. Meestal is het bij een consultatie duidelijk dat een volgende consultatie enkele weken nadien de laatste zal zijn en dat de persoon in kwestie opnieuw aan het werk zal moeten gaan. In de meerderheid van de gevallen is het dan ook perfect mogelijk om deze beslissing aan te kondigen en de patiënt te informeren over de gevolgen en mogelijkheden. Toch is de adviserend geneesheer wettelijk niet verplicht om dit te doen.

Dit artikel is slechts een beknopte weergave van wat er die avond tijdens de studiegroep aan bod kwam. Al snel ontstond er een respectvolle dialoog tussen de spreker en de aanwezige patiëntenvertegenwoordigers waardoor iedereen de mogelijkheid kreeg om vragen te stellen. We merkten dat de sfeer meer open werd naarmate de avond vorderde en dat de vragen en verhalen een goede leidraad vormden om het gehele domein van arbeidsongeschiktheid beter te begrijpen. Ook de adviserend geneesheer in kwestie liet nadien nog weten dat hij heel wat had bijgeleerd en zeker bereid was om in de toekomst opnieuw met ons in dialoog te gaan.

 

Overname van inhoud

Alle artikels uit de nieuwsbrief van het Vlaams Patiëntenplatform mogen overgenomen worden mits bronvermelding, als volgt: © (jaartal) Vlaams Patiëntenplatform. Het Vlaams Patiëntenplatform verdedigt de belangen van de patiënt bij het politiek beleid en de gezondheidsinstellingen. www.vlaamspatientenplatform.be.